Gdzie był błąd?

 

 

NARODOWE BIURO BEZPIECZEŃSTWA TRANSPORTU (NTSB) wszczęło dochodzenie 40 minut po katastrofie ASA lot 529. Następnego ranka członkowie komisji NTSB odnaleźli zespół lewego śmigła Trzy łopaty były całe - z czwartej została złamana końcówka. Gdy zbadał ją Jim Hookey z komisji, zauważył oznaki typowe dla pęknięcia z powodu zużycia materiału. Oraz inny ważny dla dochodzenia dowód - wyryty u nasady numer 861 398.

Jim Hookey wysłał zebrane materiały do laboratorium NTSB w Waszyngtonie. Tam na powierzchni pęknięcia odnaleziono ślady związków chloru. Niespełna 72 godzin po rozpoczęciu dochodzenia mieli naukowe wyjaśnienie przyczyny awarii łopaty. Przeoczone mikropęknięcie zwiększało się pod wpływem olbrzymich sił działających podczas lotów - i łopata pękła.

W raporcie Jim Hookey napisał, że piaskowanie łopaty wykonał mechanik podpisujący się inicjałami CSB. Następnie komisja NTSB w fabryce przez dwa dni przyglądała się, co Chris Scott Bender robi przy łopatach śmigła. Hookey był pełen podziwu dla jego wiedzy i skrupulatności.

- Masz jakieś pytania? - spytał Bedera.

- Czy to z mojej winy? - Chris Scott Bender spuścił głowę.

Usłyszał, że na kilka pytań jeszcze nie ma odpowiedzi, ale samolot na pewno rozbił się z powodu łopaty numer 861 398. Bender nie odrywał wzroku od podłogi. Milczał. Nie mógł zrozumieć, gdzie popełnił błąd.

W listopadzie 1996 roku komisja NTSB opublikowała wnioski końcowe z dochodzenia. Stwierdzono, że nie istniała potrzeba piaskowania łopaty numer 861 398. Piaskując ją, Chris Scott Bender nieświadomie uniemożliwił wykrycie pęknięcia ultradźwiękami.

Przyznano też, że to nie Chris Bender popełnił błąd, ale firma Hamilton Standard. Zakład nie zapewnił mu odpowiednich do pracy narzędzi oraz szkoleń. Używał więc prostego wziernika, który nie powiększa obrazu. Gdyby miał bardziej nowoczesny, na przykład zapewniający wielokrotne powiększenie, prawdopodobnie zauważyłby pęknięcie.

W końcu firma ubezpieczeniowa wypłaciła wielomilionowe odszkodowania poszkodowanym oraz rodzinom ofiar tragicznego lotu.

Firma Hamilton Standard wydała też oświadczenie o niewinności Bendera. Zarówno on, jak i inni pracownicy stosowali się do ustalonych procedur. Hamilton Standard wzięła na siebie "całkowitą odpowiedzialność za pęknięcie łopaty śmigła, które doprowadziło do katastrofy samolotu".


WSZYSCY UCZESTNICY LOTU ASA 529, czyli 29 osób, przeżyli moment zderzenia z ziemią. Jednak 10, w tym kapitan, zmarło z powodu odniesionych urazów lub oparzeń. Wśród nich był Bond Rhue, prawnik z Departamentu Sprawiedliwości, który na ochotnika zgłosił się do otwarcia wyjścia awaryjnego. Ten sam los spotkał kobietę, z którą zamienił się miejscami.

Matt Warmerdam miał poparzone 42 procent powierzchni ciała. Czekały go przeszczepy skóry i długa rehabilitacja. Dawn Dumm wyszła z wypadku w niewiele lepszym stanie. Lekarze z trudem zdołali uratować jej stopę, ale z powodu zakażenia rany w ciągu 2 lat przeszła aż 14 operacji.

Robin Fech jeszcze w szpitalu przesłuchiwał członek komisji NTSB. Gdy wszedł do sali, zobaczył, w jak złym jest stanie. Złamana ręka spoczywała na temblaku, cała głowa była w bandażach. Ranna zdała relację z wydarzeń szczegół po szczególe. Miała poczucie winy, że nie zdołała ocalić więcej osób. Jednak przesłuchiwani wcześniej pasażerowie opowiadali, jak przygotowywała ich do awaryjnego lądowania i jak im pomagała.

- Wykonała pani świetną robotę. To dzięki pani tak wiele osób przeżyło - zapewniał stewardesę członek komisji.

Dodał, że pasażerowie są dla niej pełni podziwu. Wszyscy zgodnie twierdzą, że zrobiła wszystko, co było w tych warunkach możliwe.

Robin Fetch się rozpłakała.




 

 
Przegląd Reader's Digest 2003
Tłumaczenie: ADAM ZUGAJ

  • /pisane-noc/292-9-miniut-20-sekund/1385-robin-wyldowaa
  • /pisane-noc/292-9-miniut-20-sekund/1383-pomocna-do