Udaremnić udar

W leczeniu udarów liczy się każda minuta. Jak w Polsce wygląda ten wyścig z czasem?

Poranek. Czujesz drętwienie prawej ręki. Jest wyraźnie słabsza od lewej. Za chwilę opada kącik ust. Twarz lekko się wykrzywia, przeszywa ją dziwny grymas. W końcu dzieje się coś zupełnie niezrozumiałego: słyszysz bliską osobę i nie rozumiesz, co do ciebie mówi. Chwilowa niedyspozycja mija jednak sama. Wychodzisz do pracy i w wirze codziennych zajęć szybko o niej zapominasz. A jeśli to coś poważnego? Decydujesz się na wizytę u lekarza. W przychodni jak zwykle kolejka, rejestratorka nie ma czasu na dłuższą konwersację, więc chcąc oszczędzić czas, próbuje cię zbyć: objawy minęły? To na pewno po źle przespanej nocy. Przecież sarno przeszło.

Nie tak powinny wyglądać pierwsze godziny pacjenta z udarem mózgu. Nawet takim jak ten -lekkim, przemijającym, po którym nikt nie pada nagle jak rażony piorunem. Choć może to wyglądać na hipochondrię, niepotrzebne zawracanie głowy lekarzom, ostrożność jest konieczna. Może to być bowiem zapowiedź dużego udaru - tak dzieje się w co piątym przypadku. W Polsce co rok dopada on 70 tys. osób. Prawie połowa umiera, bo pomoc przyszła zbyt późno lub nie była właściwa.

- Objawy zatkania tętnicy w mózgu lub wylew krwi na skutek pęknięcia ściany naczynia są rzeczywiście niespecyficzne, nie tak alarmujące jak przy zawale serca - przyznaje prof. Anna Członkowska, kierująca II Kliniką Neurologii warszawskiego Instytutu Psychiatrii i Neurologii. Od lat, pracując w zarządzie Światowej Organizacji Udarów, zajmuje się leczeniem tej choroby, która - choć potocznie nazywamy ją wylewem - niejedno ma imię. Bo udar udarowi nierówny.

Już pierwsze jego oznaki mogą różnić się u każdego pacjenta: jeden odczuwa nagły silny ból głowy, drugi ma kłopoty z widzeniem, a inni przejściowy niedowład ręki lub nogi. Różne może być też pochodzenie tych dolegliwości: albo tętnicę docierającą do mózgu zatyka zakrzep (najczęściej z powodu miażdżycy) - wtedy mamy do czynienia z tzw. udarem niedokrwiennym, albo pod wpływem nadciśnienia krew zalewa fragment mózgu, uszkadzając znajdujące się w nim ośrodki - i jest to udar krwotoczny. - Kiedyś uważano, że udar krwotoczny przebiega gwałtowniej: pacjent traci świadomość i nie ma czasu na żadną pomoc - mówi prof. Członkowska. - Ale to nieprawda. Drobne krwotoczne udary, ukryte głęboko w mózgu, wcale nie muszą prowadzić do szybkiej śmierci. Trzeba umieć je rozpoznawać?

Czy lekarze to potrafią? W Polsce od 10 lat rozwija się sieć oddziałów wyspecjalizowanych w rozpoznawaniu i leczeniu udarów mózgu. W jej skład wchodzi już 111 ośrodków, z których jednak dopiero połowa spełnia międzynarodowe kryteria. - Do optymalnej liczby 120 takich oddziałów potrzeba nam już naprawdę niewiele - cieszy się moja rozmówczyni, choć kłopot może być poważny: skąd wziąć personel, by opieka nad pacjentami była na właściwym poziomie. Paradoksalnie to nie wyposażenie szpitali w urządzenia medyczne (takie jak aparaty USG czy tomografy komputerowe) jest przeszkodą w rozwijaniu wspomnianej sieci, lecz braki zatrudnienia: pielęgniarek, rehabilitantów, logopedów, radiologów. Każdy chory, by wrócić do pełnosprawności, musi mieć zapewnioną kompleksową pomoc z ich strony. O to w Polsce wciąż trudno.

Dawniej pacjent po udarze mózgu skazany był na leżenie w łóżku, z którego najczęściej już nie wstawał. Stary, schorowany człowiek umierał z powodu powikłań odleżyn i zapalenia płuc. Dziś nie musi tak być. Nie dlatego, że do szpitali trafiają coraz młodsze ofiary nadciśnienia i miażdżycy (nawet czterdziestoletnie, na oko zdrowo wyglądające, u których zakrzep w tętnicy może być pierwszą oznaką tej podstępnej choroby), ale zwłaszcza dzięki nowym metodom leczenia. Jednak tu również, by kuracja była skuteczna, potrzebne jest skrócenie czasu upływającego od postawienia diagnozy do wdrożenia leczenia. Znaleziony w badaniu tomografii komputerowej zakrzep trzeba jak najszybciej rozpuścić specjalnym lekiem (tzw. l tkankowym aktywatorem plazminogenu, tPA), który najlepiej działa do trzech godzin od wystąpienia pierwszych objawów. - Jeśli lek zostanie podany w ciągu pierwszej godziny, co drugi pacjent wraca do dawnej sprawności, jeśli do trzech godzin - jeden na siedmiu pacjentów. Im więcej czasu zabiera okres przed rozpoczęciem leczenia, tym szanse mniejsze - mówi prof. Członkowska. To oczywiście tylko statystyka. Na ostatnim zjeździe lekarzy (w Wiedniu) specjalizujących się w leczeniu udarów mózgu ogłoszono wyniki badań, z których wynika, że podanie tPA można stosować nawet do 4,5 godzin, choć trzeba liczyć się z tym, że wtedy tylko u jednego na 20 chorych wyniki kuracji będą bardzo dobre. Ale i tak u połowy udar będzie lżejszy.

W Stanach Zjednoczonych szybka kuracja rozpuszczająca zakrzep stosowana jest już od 12 lat, w Europie - od ośmiu, a w Polsce - od pięciu. Co nie znaczy, że we wszystkich krajach leczenie prowadzone jest właściwie i otrzymują je wszyscy potrzebujący. Niedościgniony wzór to Finlandia, gdzie 11 proc. chorych może liczyć na tak skuteczną pomoc. W Niemczech już tylko 5 proc., a we Francji i Grecji jeszcze mniej. W Polsce też są oddziały, gdzie odsetek leczonych w ten sposób pacjentów sięga 10 proc., choć w skali całego kraju leki rozpuszczające zakrzepy lekarze podają tylko 0,6 proc. chorych. Największą przeszkodą jest zbyt późne dotarcie do szpital- z winy pacjenta, który bagatelizuje objawy, lub z winy pogotowia, które na wezwanie nie przyjeżdża natychmiast.

Brak leczenia to często też efekt złej organizacji pracy w szpitalu. W Finlandii od momentu pojawienia się pacjenta w izbie przyjęć do położenia na oddział upływa zaledwie kilkanaście minut. A u nas? Najpierw trzeba odczekać swoje, potem sporo czasu zajmują procedury przyjęcia do szpitala. Jeśli jest tomograf komputerowy - podstawowe urządzenie przy rozpoznaniu udaru - to najczęściej zajęty, bo służy przecież także innym pacjentom. Nie wszędzie tego typu pracownie czynne są całą dobę. Wreszcie trzeba znaleźć radiologa, który szybko oceni rozmiar zniszczeń w mózgu i zlokalizuje zator. W Polsce wciąż są szpitale, które choć podejmują się leczenia udarów mózgu, nie mają tomografów! I są neurolodzy, którzy nie nauczyli się jeszcze oceniać wyników tomografii.

Niełatwo zmusić lekarza, by uczył się czegoś, co wykracza poza jego podstawową specjalizację. - Moi koledzy są dość konserwatywni - przyznaje prof. Anna Członkowska, patrząc trochę z zazdrością na kardiologów, którzy nauczyli się świetnie leczyć zawały serca właśnie poprzez rozpuszczanie zakrzepów lub rozszerzanie tętnic wieńcowych. Potrzeba do tego - obok umiejętności - pasji i pewnej wyobraźni. A także dobrej współpracy z neurochirurgami i radiologami, która nie we wszystkich polskich szpitalach układa się najlepiej. Szkoda, bo sam neurolog często nie jest w stanie uratować chorego, zwłaszcza gdy rozwija się obrzęk mózgu.

Od niedawna pojawiła się nowa szansa dla tych pacjentów- dekompresja chirurgiczna. Neurochirurg zdejmuje kości pokrywy czaszki, nieraz nawet o średnicy 12 cm, aby nabrzmiała na skutek ucisku tkanka mózgowa mogła swobodnie wydostać się na zewnątrz i w ten sposób pozwala się jej „przeczekać" ostry stan. Brzmi to dość dramatycznie, ale w warszawskiej klinice był niedawno 49-letni pacjent z udarem, któremu nie pomogło ani rozpuszczenie skrzepu, ani mechaniczne udrożnienie naczynia i wykonano trepanację czaszki. Dziś ten mężczyzna chodzi i czuje się nieźle.

Co należy więc zrobić, gdy nagłe poczujemy niedowład ręki lub nogi albo opadnie kącik ust, gdy nagle pojawią się kłopoty z widzeniem w jednym oku lub zaburzenia mowy? Odpowiedź jest prosta: wezwać pogotowie lub samemu pędzić po pomoc (najlepiej do szpitala, gdzie jest oddział neurologiczny i sprawny tomograf). Trzeba mieć nadzieję, że rejestratorka ani pielęgniarka z izby przyjęć nie odprawi nas z kwitkiem. Może przynajmniej 29 października, gdy obchodzony jest Światowy Dzień Wiedzy o Udarach Mózgu, nikt nie umrze z powodu braku wyobraźni personelu w naszych szpitalach i przychodniach?

 

Do udaru może dojść w trojaki sposób:

1. Przez zakrzep (Thrombose) - tętnica, w której rozwija się miażdżyca, zostaje zamknięta przez zakrzep odcinający dopływ krwi z tlenem do fragmentu mózgu.
2. Przez zator (Embolie) - punktem wyjścia są zakrzepy powstające w tętnicach poza mózgiem, ale z prądem krwi docierają do naczyń krwionośnych w mózgu i tam hamują dopływ krwi.
3. Przez krwotok (Blutung) - w wyniku pęknięcia naczynia krwionośnego (np. na skutek nadciśnienia) dochodzi do wylewu krwi i zniszczenia tkanki mózgowej.

 

Ratuj mózg

Starzenie, niezdrowa dieta, palenie papierosów, brak aktywności fizycznej, nadużywanie alkoholu - to są czynniki ryzyka wystąpienia udaru mózgu.
Osoby po sześćdziesiątce, otyłe, z chorobami serca i nadciśnieniem oraz zbyt wysokim poziomem cholesterolu i cukrzycą są w większym niebezpieczeństwie.
Dlatego tak jak ważna jest każda minuta podczas udzielania pomocy ofiarom udaru, liczy się również profilaktyka: wyeliminowanie z diety niezdrowych tłuszczy, walka z otyłością, niepalenie. Dziś połowie pacjentów po udarze udaje się wrócić do stanu, w którym mogą prowadzić w miarę samodzielne życie. I choć każdy udar zwiększa ryzyko następnego, odpowiednia profilaktyka pod nadzorem lekarza może zdziałać cuda.

PAWEŁ WALEWSKI

Źródło tekstu: POLITYKA nr 44, 1 listopada 2008